疑呼吸道感染，予经验性抗生素治疗
发热、咳嗽最常见于呼吸道感染，呼吸困难提示病情加重。本例病程较长，气道分泌物少，对β内酰胺类抗生素无效，社区获得性肺炎（CAP）常见病原体（如肺炎链球菌）及病*感染可能性小，但不能排除非典型病原体。除感染外，尚须考虑自身免疫病和肿瘤。
查体温38.5℃，心率次/分，呼吸28次/分，血压/65mmHg。体型消瘦。呼吸窘迫，口唇紫绀。心脏（－）。双下肺少许湿音。血氧饱和度（SpO2）82%（呼吸空气）。
患者年龄和基础疾病对CAP病情严重度和病原谱影响大：支原体或衣原体肺炎多见于年轻患者；慢性阻塞性肺疾病或吸烟者易感染肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌；酗酒者易感染肺炎链球菌和厌氧菌（吸入性肺炎）；金*色葡萄球菌多见于流感患者；铜绿假单胞菌和革兰阴性杆菌多见于有基础肺病或近期应用抗生素者；接触鸟类者须警惕鹦鹉热衣原体和新型隐球菌感染。
本例有严重呼吸困难、低氧血症，而气道分泌物少、肺部体征轻微，须考虑卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）。呼吸频率明显加快提示病情危重，须加强支持治疗，尽快行影像学检查；应予高渗盐水雾化诱导排痰，利于病原学检查。在病原体未明、β内酰胺类抗生素无效情况下，经验性抗生素须覆盖革兰阴性杆菌和非典型病原体。
予头孢他啶（2gtid）及莫西沙星（mgqd）。
诊断指向PCP，抑郁症为免疫低下原因
查血白细胞9.7×/L，中性粒细胞89%，CD4＋T淋巴细胞0.×/L，白蛋白20g/L，乳酸脱氢酶U/L。动脉血气（吸氧10L/min）：pH7.52,二氧化碳分压（PaCO2）31.8mmHg,氧分压（PaO2）65mmHg。胸片示双肺弥漫性间质改变（图1）。肺部高分辨率CT呈“疯狂铺路石”改变（图2）。痰革兰染色、细菌培养、真菌培养、抗酸染色及六胺银染色阴性，血培养阴性。人免疫缺陷病*（HIV）抗体、单纯疱疹病*抗体及巨细胞病*抗体和磷酸化蛋白（PP）65抗原阴性。
图1胸片示双肺弥漫性间质改变图2高分辨率CT示双肺磨玻璃样变、小叶间隔增厚，为典型“疯狂铺路石”改变图3BALF六胺银染色见卡氏肺孢子菌包囊（箭头）图4胸片示肺部病变无好转，有弥漫性间质渗出，左上肺实变
患者呼吸困难进行性加重，入院第3天体温升至40℃，呼吸40次/分，动脉血气（吸氧10L/min）：pH7.58，PaCOmmHg，PaOmmHg。
“疯狂铺路石”表现可见于PCP、支气管肺泡癌、弥漫性肺泡出血、弥漫性肺间质病[机化性肺炎、非特异性间质性肺炎、结节病、肺泡蛋白沉积症（PAP）等]和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。本例符合ARDS，但治疗重点应为原发病。
病原学检查阴性，经验性抗生素治疗无效，应立即予有创呼吸支持。经气管插管获取下呼吸道标本对诊断有重要意义。本例呼吸困难严重而气道分泌物少，症状与体征不平行，乳酸脱氢酶升高，双肺间质改变，高度怀疑PCP。
PCP几乎仅见于免疫抑制患者，如获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、恶性肿瘤和器官移植或长期应用糖皮质激素者。本例无上述情况，但CD4＋T淋巴细胞计数仅0.×/L，提示细胞免疫功能严重低下，且CD4＋T淋巴细胞在针对卡氏肺孢子菌（PC）的免疫反应中起重要作用。
因此本例PCP可能性大，虽诊断尚不明确，但考虑到病情危重，可先予针对PCP的经验性治疗。同时应详细追问病史以明确细胞免疫功能低下原因。
追问病史得知患者近1年患严重抑郁症，进食量仅为既往1/4，1年内体重下降10kg。
抑郁症病史值得重视。有证据表明，抑郁症对人体免疫功能有较大影响，严重抑郁症患者淋巴细胞活化功能下降。另外，本例体重明显下降，白蛋白仅20g/L，营养状况差可能进一步加重免疫功能损害。因此，本例免疫功能低下应为上述2个因素综合作用的结果。
排除PAP，PCP诊断明确
将患者转入内科重症监护室（MICU），予气管插管、机械通气，并予复方磺胺甲唑（3片qid）及甲泼尼龙（40mgbid）。次日查支气管镜肺泡灌洗液（BALF）为米汤样浑浊，有较多絮状物。
依病史和BALF结果，可基本排除弥漫性肺泡出血和支气管肺泡癌，应重点鉴别PCP和弥漫性肺间质病。本例BALF外观符合PAP特点，但多数（72%）PAP患者吸烟，女性少（男女比例2.65:1），病程相对较长（诊断前病程平均7个月），均与本例不符。
BALF六胺银染色见大量卡氏肺孢子菌（图3），未见瘤细胞，光镜下无典型肺泡蛋白结构。过碘酸希夫（PAS）染色阴性。
患者病情无改善，仍高热，复查胸片见局部实变（图4）。呼吸机条件：压力控制，压力支持水平（PC）20cmH2O，吸入氧浓度（FiO2）0.8，呼吸末正压（PEEP）15cmH2O，潮气量（Vt）ml，呼吸机条件无法继续降低。本例确诊为PCP。
AIDS患者与非AIDS患者合并PCP时临床表现不同：AIDS患者下呼吸道炎症反应轻，肺泡结构破坏少，故合并PCP常起病缓慢，病程较长，预后相对较好；非AIDS患者PCP多起病急，进展快，预后较差，接受机械通气者预后更差。诊断PCP常依据下呼吸道标本，AIDS患者下呼吸道病原体数量多，较易诊断，3%～5%浓度氯化钠诱导痰中PC包囊检出率达50%～90%；非AIDS患者肺部病原体数量较少，较难诊断，常规痰检阳性率不足50%，BALF可提高痰检阴性患者检出率。
常规治疗无效，及时选用补救方案
转入MICU后第7天加用卡泊芬净70mg（等分2次），次日改为50mg/d（等分2次），治疗3天无效。改用克林霉素（0.6gtid静点）和伯氨喹啉(30mgqd入胃管)，4天后体温降至37.3℃，氧合状况明显改善，6天后脱机。医院继续治疗，1周后随访病情稳定。
对本例PCP，复方磺胺甲唑联合糖皮质激素效果差，加用卡泊芬净亦无效，原因可能为：①低氧血症较严重时就诊，错过了糖皮质激素最佳应用时机；②PC对磺胺类药物和卡泊芬净耐药。
PCP肺损伤主要由炎症反应而非病原体导致，因此在磺胺类药物基础上加用糖皮质激素有助于改善预后。用法为泼尼松40mgbid×5d、40mgqd×6d、20mgqd×10d，总疗程21d。复方磺胺甲唑对AIDS合并PCP有效率达80%～95%，对非AIDS合并PCP有效率为60%～85%，为治疗PCP的首选，但PC可对磺胺类药物耐药而导致治疗失败。复方磺胺甲唑治疗PCP应在4～8天内起效，否则应考虑补救性治疗。常用补救治疗方案包括克林霉素＋伯氨喹啉、阿托喹酮、戊烷咪和卡泊芬净。本例诊断明确而治疗无效时，我们及时选择了伯氨喹啉＋克林霉素的补救性方案，取得明显疗效。有研究报告，作为补救治疗，克林霉素＋伯氨喹啉有效率达88
■总结
对于本例的诊治，我们有以下体会：①应重视心身疾病对患者整体健康状况的影响；②肺部感染严重而病原体不明时，合理选择侵入性下呼吸道检查对明确诊断意义重大；③高分辨率CT示“疯狂铺路石”表现与BALF外观浑浊、絮状物，并非PAP特有，也可见于重症PCP；④虽然接受机械通气的PCP患者总体预后不佳，但机械通气可为药物治疗赢得时间；⑤PCP一线治疗失败后，及时行补救性治疗仍可能获益。
■点评
既往国内报告的PCP以AIDS和器官移植患者为主，尚未见抑郁症合并PCP病例。磺胺类药物治疗失败后应用伯氨喹啉＋克林霉素治疗成功的病例国内也未见报告。通过此病例的诊治过程，我们可以了解精神心理疾病与器质性疾病间的相互联系、影响，亦学习到PCP的补救性治疗方法。
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