作者：胡莉娟蒋进*朱蕾
单位：医院呼吸科
急性呼吸窘迫综合征(AcuteRespiratoryDistressSyndrom，ARDS)是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。满足如下4项条件方可诊断ARDS：①在明确诱因下，1周内出现的急性或进展性呼吸困难；②胸部X线平片/胸部CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释；③呼吸衰竭不能完全用心脏衰竭和液体负荷过重解释，如果没有临床危险因素，需要用客观检查（如超声心动图）评价心源性肺水肿；④低氧血症，根据动脉血氧分压/吸入氧浓度（PaO2/FiO2）确立ARDS诊断及严重程度[1]。肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)亦称肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolism，PTE)，是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。上述两种疾病在呼吸危重症中很常见，死亡率也很高，当两者发生在同一患者时尤为凶险，现报道1例如下，并进行分析。
临床资料患者，男，62岁。因“发热、全身酸痛3天”于年5月24日入院。患者年5月21日劳累、受凉后出现发热，伴出汗、中上腹不适、全身酸痛，无咽痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等，未及时就诊，且进餐较少。5月24日上午患者症状加重，体温最高达40℃，乏力明显，遂至外院就诊，血压/70mmHg，心率次/分。血常规：血红蛋白g/L，白细胞20.5×/L，中性粒细胞百分比88.8%，血小板×/L；尿常规：尿蛋白（+++），尿酮（+++）；血糖17.6mmol/L；肝肾功能及电解质：ALT35U/L，ASTU/L，Cr99umol/L，Na+mmol，K+3.0mmol，Cl-94mmol/L；肌酶：CKU/L，CK-MB47U/L，CKMMU/L；BNPpg/ml；cTnT正常。动脉血气分析（未吸氧）：PH7.53，POmmHg，PCOmmHg，HCO3-27.6mmol/L。给予吸氧、胰岛素降糖、纠正电解质紊乱、抗感染、退热等治疗，病情无好转，收住入院。
自发病以来，患者精神一般，胃纳较差，尿色加深，体重无明显减轻。糖尿病史20余年，赖脯胰岛素（优泌乐）治疗，近3日因进餐较少停用胰岛素。有高血压病史，平素服用缬沙坦（代文），血压控制在/85mmHg左右。否认传染病史、手术外伤史、药物过敏史。
入院查体体温40℃，脉搏次/分，呼吸30次/分，血压/86mmHg。精神萎靡，嗜睡，急性发热面容，口唇紫绀，全身皮肤无*染，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊两下肺闻及湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率次/分，律齐。腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音3次/分。神经系统检查未见异常。
入院时实验室检查（年5月24日）胸部X线示（床旁）右肺少许渗出；血常规示白细胞17.21×/L，中性粒细胞百分比88.3%；C反应蛋白.2mg/L，降钙素原3.25ng/mL，D-二聚体：1.89mg/L，粪隐血阳性。
诊疗经过入院后给予莫西沙星及头孢吡肟抗感染，静脉胰岛素控制血糖，纠正电解质紊乱治疗，由面罩吸氧改为无创呼吸机辅助通气。5月26日查胸部CT示两肺炎症，两侧胸腔积液（图35-1）。
图35-1年5月26日胸部CT
5月27日患者病情进一步恶化，应用无创呼吸机（吸氧20L/min），但氧合仍不能维持，床旁胸片提示两肺病变明显进展（图35-2），转至呼吸监护室改有创呼吸机辅助通气。
图35-2年5月27日胸片
调整药物治疗：①亚胺培南0.5q8h+阿奇霉素0.5qd；②甲泼尼龙40mgq8h×3天，40mgq12h×3天，20mgq8h×3天，静脉注射，改口服后逐渐减量；③胰岛素微泵控制血糖；④充分镇静，肌松。治疗3天后患者体温降至正常，白细胞、C蛋白反应、降钙素原显著下降（表35-1），氧合改善，复查床旁胸片示两肺病变好转（图35-3）。病情稳定后于6月3日拔管改鼻导管吸氧。
表35-1炎症指标的变化
图35-3年5月30日胸片：气管插管3天后肺部透亮度较前改善
患者在治疗过程中D-二聚体进行性升高（表35-2），5月29日出现显著升高，心脏超声提示轻中度肺动脉高压。根据Wells预测评分4分，考虑肺动脉栓塞可能性大，故予低分子肝素钙（速碧林）Uq12h（因患者入院时粪隐血阳性，初始未足量使用），粪隐血转阴后调整为低分子肝素钙Uq12h。拔管后病情允许后于6月5日行肺动脉CTA，提示两上肺及右下肺动脉部分分支栓塞，两肺炎症较前明显好转（图35-4，图35-5）。加用华法林并监测INR至达标。
表2D-二聚体和INR的变化
图35-4年6月5日肺动脉CTA：双侧肺动脉多发栓塞
图35-5年6月5日胸部CT：经治疗后肺部炎症明显改善
患者为外籍人士，出院后拟回国治疗。出院时（6月18日）动脉血气分析（未吸氧）：POmmHg。患者在乘坐飞机期间自行监测指尖氧饱和度，在机场时为97%，爬高过程为92-93%，平飞后为89-90%，降落后恢复至97%。在13小时的飞行中，前8小时未吸氧，后5小时吸氧2L/min，全程无特殊不适。
讨论急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）是常见呼吸危重症，死亡率非常高，最低的报道结果也高达30%-40%[2]。ARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创机械通气，早期气管插管机械通气可降低呼吸功，改善低氧血症和呼吸困难，并能够更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害。本例患者在无创呼吸机辅助通气时出现病情恶化，果断气管插管后改善了全身组织供氧，为治疗赢得了时间。
机械通气治疗时应考虑使用镇静镇痛剂，目的是使患者能耐受气管插管，抑制呼吸中枢过强的呼吸驱动力，减少过度的氧耗，缓解焦虑、躁动、疼痛，使患者容易入睡，使机械通气机与患者的自主呼吸同步。合适的镇静状态、适当的镇痛是保证患者安全和舒适的基本要求。此外，有研究表明，应用肌松剂可显著降低ARDS的死亡率[3]。
肺栓塞临床漏误诊率非常高，对可疑肺栓塞病人进行量化的评分系统评价，对肺栓塞早期诊断和减少误诊有重要意义。年，Wells等[4]首先制定后经改进的预测急性肺栓塞的评分方法，发现7个主要变量(静脉血栓史、心动过速、近期手术或制动、DVT的症状和体征、咯血和恶性肿瘤)与肺栓塞有关，在低度危险时，肺栓塞的可能性为3.6%、中度危险20.5%，高度危险为66.7%，随着危险度增高肺栓塞诊断的可能性愈大。该量表仅需要病史和体征，操作方便，同时具有较好的临床符合率[5,6]。在本患者的治疗过程中D-二聚体进行性升高，根据Wells预测评分4分，考虑肺动脉栓塞可能性大，积极给予抗凝治疗，后来也证实了肺栓塞的诊断。早期的抗凝治疗对改善患者的预后起到了积极作用。
本患者为外籍人士，病情稳定后拟回国修养，对于其是否能胜任长时间航空旅行，我们也做了充分评估，飞行过程中配备了指尖氧饱和度仪，同时需要与航空公司进行充分沟通。当正常人处于海拔-英尺的飞行仓时，PaO2会维持在53-75mmHg左右或血氧饱和度（SaO2）在85%-95%之间。这段SaO2变化恰好处于氧合血红蛋白解离曲线的平坦段，能维持一般生理需氧。有研究显示，正常人在高海拔时血管收缩使肺血流重新分布，肺尖的灌注增加（在海平面这一部位灌注相对较少）[7]。肺血流重新分布在改善通气/血流比例失调，维持PaO2方面起一定作用。但对有肺部疾病或肺动脉高压的患者，则无法或不能完全通过上述生理反应代偿低氧引起的PaO2下降。
参考文献[1]AcuteRespiratoryDistressSyndrome：TheBerlinDefinition.JAMA.;(23):-.
[2]钱桂生，陈旭昕。急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症发病机制的研究进展[J]。内科理论和实践，，5（6）：-。
[3]LaurentPapazianal.NeuromuscularBlockersinEarlyAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed;:-.
[4]WellsPS，AndersonDR，RodgerM，etal.Derivationofasimpleclinicalmodeltocategorizepatientsprobabilityofpulmonaryembolism：increasingthemodelsutilitywiththesimpliREDD-dimer[J].ThrombosisandHaemostasis，，83(3)：-.
[5]ChagnonI，BounameauxH，DrahomirA，etal.Comparisonoftwoclinicalpredictionrulesandimplicitassessmentamongpatientswithsuspectedpulmonaryembolism[J].AmJMed，，(4)：-.
[6]WolfSJ，McCubbinTR，FeldhausKM，etal.ProspectivevalidationofWellscriteriaintheevaluationofpatientswithsuspectedpulmonaryembolism[J].AnnEmergMed，，44(5)：-.
[7]LuksAM,SwensonER.Traveltohighaltitudewithpreexistinglungdisease[J].EurRespJ,,29:-92.